پولیپ اندومتریال؛ وجود بین دوره‌ها و درمان هیستروسکوپی

پولیپ آندومتر (Endometrial Polyp) توده‌ای خوش‌خیم و انگشت‌مانند است که از لایه پوشاننده داخلی رحم (آندومتر) منشأ می‌گیرد و به داخل حفره رحم رشد می‌کند. این ضایعات یکی از شایع‌ترین یافته‌ها در زنان با خونریزی‌های غیرطبیعی رحمی، به‌ویژه لکه‌بینی یا خونریزی بین قاعدگی‌ها هستند. اگرچه اغلب خوش‌خیم‌اند، درصد کمی از آن‌ها می‌توانند حاوی سلول‌های پیش‌سرطانی یا سرطانی باشند، به‌ویژه در زنان یائسه. خبر خوب آنکه درمان استاندارد و قطعی پولیپ‌های علامت‌دار، هیستروسکوپی است؛ روشی کم‌تهاجمی که بدون برش شکمی، پولیپ را تحت دید مستقیم برمی‌دارد. در این مقاله به زبان علمی و ساده، علائم، راه‌های تشخیص و درمان پولیپ آندومتر را بررسی می‌کنیم.

پولیپ‌های آندومتر از رشد بیش‌ازحد بافت پوششی، غدد و استرومای آندومتر تشکیل می‌شوند. اندازه آن‌ها می‌تواند از چند میلی‌متر تا چندین سانتی‌متر متغیر باشد و گاهی آن‌قدر بزرگ می‌شوند که از دهانه رحم بیرون می‌زنند. علت دقیق آن نامشخص است، اما محرک اصلی هورمون استروژن است. به همین دلیل، شرایطی که با استروژن بالای نسبی همراه هستند، خطر بروز پولیپ را افزایش می‌دهند:

برخلاف فیبروم‌ها که از عضله رحم منشأ می‌گیرند، پولیپ‌ها از لایه مخاطی داخلی هستند و معمولاً نرم‌تر بوده و با یک پایه (ساقه) به دیواره رحم متصل می‌شوند.

• سن بالای ۴۰ سال (به‌ویژه نزدیک یائسگی).
• چاقی (بافت چربی استروژن تولید می‌کند).
• سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) با عدم تخمک‌گذاری مزمن و استروژن مداوم.
• مصرف تاموکسیفن (داروی هورمونی مورد استفاده در درمان سرطان پستان). در زنان تحت درمان با تاموکسیفن، شیوع پولیپ آندومتر به طور قابل‌توجهی بالاتر است (تا ۳۰-۶۰٪).
• درمان جایگزینی هورمونی با استروژن تنها (بدون پروژسترون).

بسیاری از پولیپ‌های کوچک بدون علامت هستند و به‌طور اتفاقی در سونوگرافی تشخیص داده می‌شوند. اما شایع‌ترین علامتی که یک زن را به پزشک می‌کشاند، خونریزی غیرطبیعی رحم است. الگوهای خونریزی مرتبط با پولیپ عبارتند از:

درد لگنی معمولاً علامت اصلی پولیپ نیست، مگر اینکه پولیپ بسیار بزرگ باشد یا از دهانه رحم خارج شده و دچار پیچش یا نکروز شود.

• خونریزی یا لکه‌بینی بین قاعدگی‌ها (Intermenstrual Bleeding): شایع‌ترین علامت. لکه‌های خون روشن یا قهوه‌ای در میانه سیکل، یا پس از نزدیکی.
• قاعدگی‌های سنگین و طولانی (منوراژی): پولیپ می‌تواند سطح آندومتر را افزایش داده و ریزش منظم آن را مختل کند.
• خونریزی پس از یائسگی: هرگونه خونریزی در این سنین یک زنگ خطر است و پولیپ یکی از علل شایع و قابل درمان آن است، اما تا رد بدخیمی باید جدی گرفته شود.
• ترشحات آبکی یا خونی غیرمعمول.
• ناباروری یا سقط مکرر: پولیپ‌های بزرگ می‌توانند مانند یک دستگاه داخل رحمی (IUD) طبیعی عمل کرده، از لانه‌گزینی جنین جلوگیری کنند یا با ایجاد التهاب مزمن، شانس بارداری را کاهش دهند.

برای تشخیص پولیپ آندومتر، روش‌های زیر به ترتیب به کار می‌روند:

• سونوگرافی ترانس‌واژینال (TVS): خط اول بررسی. پولیپ‌ها اغلب به‌صورت یک ضخیم‌شدگی موضعی یا توده اکوژن در داخل حفره رحم دیده می‌شوند. اما حساسیت آن محدود است، به‌ویژه اگر آندومتر نازک باشد یا پولیپ‌ها کوچک و مسطح باشند. TVS می‌تواند ضخامت آندومتر را نیز اندازه‌گیری کند که در زنان یائسه اهمیت زیادی دارد.
• سونوهیستروگرافی (SIS) یا هیستروسونوگرافی: در این روش، مقدار کمی سرم فیزیولوژیک استریل از طریق یک کاتتر باریک به داخل حفره رحم تزریق می‌شود و سپس سونوگرافی انجام می‌شود. مایع، دیواره‌های رحم را از هم جدا کرده و پولیپ‌ها به وضوح به صورت توده‌های برجسته درون مایع دیده می‌شوند. این روش حساسیت بسیار بالاتری نسبت به TVS ساده دارد و می‌تواند اندازه، محل و تعداد پولیپ‌ها را دقیقاً مشخص کند.
• هیستروسکوپی تشخیصی (Diagnostic Hysteroscopy): استاندارد طلایی. یک دوربین بسیار ظریف (هیستروسکوپ) از راه واژن و دهانه رحم وارد حفره رحم می‌شود و پزشک می‌تواند مستقیماً داخل رحم را ببیند. پولیپ‌ها با ظاهر انگشت‌مانند، سطح صاف یا لوبوله و رنگ صورتی-قرمز قابل شناسایی هستند. مزیت بزرگ آن این است که در همان جلسه می‌توان وارد فاز درمانی (پولیپکتومی) شد.

کورتاژ کور (Blind D&C) که در گذشته رایج بود، امروزه دیگر برای تشخیص و درمان پولیپ توصیه نمی‌شود، زیرا در بیش از ۵۰٪ موارد پولیپ را جا می‌گذارد. درمان انتخابی، پولیپکتومی هیستروسکوپی است که طی آن، تحت دید مستقیم با دوربین، پولیپ از قاعده خود بریده و خارج می‌شود. مراحل کار:

• بیهوشی: معمولاً با بی‌حسی موضعی (پاراسرویکال) و آرام‌بخشی خفیف یا بیهوشی عمومی کوتاه‌مدت انجام می‌شود. بسیاری از مراکز آن را سرپایی یا با یک شب بستری انجام می‌دهند.
• ابزار: پولیپ‌های کوچک (زیر ۱-۲ سانتی‌متر) را می‌توان با پنس یا قیچی هیستروسکوپیک برداشت. پولیپ‌های بزرگ‌تر با استفاده از رزکتوسکوپ (حلقه الکتریکی) تراشیده می‌شوند که همزمان برش و انعقاد عروق را انجام می‌دهد. روش‌های جدیدتر مانند مورسلاتور هیستروسکوپیک (Hysteroscopic Morcellator) پولیپ را به قطعات ریز خرد کرده و هم‌زمان می‌مکد که بسیار سریع و ایمن است.
• مزایا: بدون برش روی شکم، دوران نقاهت کوتاه (معمولاً ۱-۲ روز استراحت نسبی)، حفظ کامل رحم و امکان بازگشت سریع به فعالیت‌های روزمره.
• نمونه‌برداری: تمام بافت برداشته‌شده برای آسیب‌شناسی ارسال می‌شود تا خوش‌خیم بودن تأیید و در موارد نادر، تغییرات پیش‌سرطانی (هیپرپلازی آتیپیک) یا سرطان تشخیص داده شود.

اکثر قریب به اتفاق پولیپ‌های آندومتر (حدود ۹۵٪) خوش‌خیم هستند. با این حال، احتمال وجود سلول‌های پیش‌سرطانی یا سرطانی در پولیپ در برخی گروه‌ها بالاتر است:

گزارش آسیب‌شناسی تعیین‌کننده است. اگر پولیپ حاوی هیپرپلازی آتیپیک باشد، به عنوان یک ضایعه پیش‌سرطانی مدیریت می‌شود و ممکن است نیاز به درمان‌های هورمونی یا حتی هیسترکتومی (بسته به سن و تمایل به باروری) داشته باشد. در صورت وجود کارسینوم، درمان سرطان آندومتر اعمال می‌گردد.

• زنان یائسه: خطر بدخیمی در پولیپ زنان یائسه ۳-۵٪ است، در حالی که در زنان پیش از یائسگی حدود ۱-۲٪. به همین دلیل در زنان یائسه با پولیپ، برداشتن آن قویاً توصیه می‌شود.
• خونریزی علامت‌دار: پولیپی که خود را با خونریزی نشان دهد، نسبت به پولیپ بدون علامت، احتمال بدخیمی بالاتری دارد.
• اندازه پولیپ: پولیپ‌های بزرگ‌تر از ۱.۵-۲ سانتی‌متر خطر بیشتری دارند.
• مصرف تاموکسیفن: این بیماران نیازمند پیگیری دقیق و آستانه پایین برای هیستروسکوپی هستند.
• وجود هم‌زمان عوامل خطر سرطان آندومتر: چاقی، دیابت، سابقه خانوادگی، سن بالا.

تصمیم‌گیری درباره درمان یا پیگیری پولیپ آندومتر بر اساس سن، علامت، اندازه و ریسک فاکتورها انجام می‌شود:

پولیپ بدون علامت، کوچک ( می‌توان پیگیری کرد (انتظار آگاهانه)

برخی پولیپ‌های کوچک خودبه‌خود پسرفت می‌کنند. در صورت عدم وجود علامت، سونوگرافی پیگیری در ۶-۱۲ ماه یک گزینه است. اما اگر بیمار تمایل به بارداری دارد، حتی پولیپ‌های کوچک هم بهتر است برداشته شوند، زیرا می‌توانند در لانه‌گزینی اختلال ایجاد کنند.

هر پولیپ علامت‌دار (خونریزی، لکه‌بینی، ناباروری) پولیپکتومی هیستروسکوپی (درمان استاندارد)

برداشتن پولیپ هم علائم را برطرف می‌کند و هم نمونه برای پاتولوژی فراهم می‌شود. پس از برداشتن، خونریزی‌ها معمولاً قطع می‌شوند و شانس بارداری بهبود می‌یابد.

پولیپ در زن یائسه (علامت‌دار یا بدون علامت) برداشتن هیستروسکوپی تقریباً همیشه توصیه می‌شود

به دلیل ریسک بالاتر بدخیمی، رویکرد محافظه‌کارانه در یائسگی جایز نیست. پولیپ باید خارج و از نظر آتیپی بررسی شود.

بیمار مصرف‌کننده تاموکسیفن با پولیپ هیستروسکوپی و پولیپکتومی

شیوع بالای پولیپ و پتانسیل تغییرات بدخیم در این جمعیت، برداشتن را الزامی می‌کند. پیگیری منظم سالانه با سونوگرافی یا سونوهیستروگرافی توصیه می‌شود.

نتیجه پاتولوژی: هیپرپلازی آتیپیک داخل پولیپ مدیریت به عنوان ضایعه پیش‌سرطانی

اگر بیمار تمایل به حفظ باروری دارد، درمان با دوز بالای پروژستین و پیگیری دقیق هیستروسکوپیک ممکن است. در غیر این صورت یا در موارد عود، هیسترکتومی پیشنهاد می‌شود.

عود پولیپ پس از پولیپکتومی ممکن است؛ هیستروسکوپی مجدد

پولیپ‌های جدید ممکن است در همان محل یا جای دیگر رشد کنند، به‌ویژه اگر عامل محرک (مانند استروژن بالا) ادامه یابد. عود در ۲-۵٪ موارد دیده می‌شود. تکرار هیستروسکوپی بی‌خطر و مؤثر است.

• پولیپ بدون علامت، کوچک ( می‌توان پیگیری کرد (انتظار آگاهانه)برخی پولیپ‌های کوچک خودبه‌خود پسرفت می‌کنند. در صورت عدم وجود علامت، سونوگرافی پیگیری در ۶-۱۲ ماه یک گزینه است. اما اگر بیمار تمایل به بارداری دارد، حتی پولیپ‌های کوچک هم بهتر است برداشته شوند، زیرا می‌توانند در لانه‌گزینی اختلال ایجاد کنند.
• هر پولیپ علامت‌دار (خونریزی، لکه‌بینی، ناباروری) پولیپکتومی هیستروسکوپی (درمان استاندارد)برداشتن پولیپ هم علائم را برطرف می‌کند و هم نمونه برای پاتولوژی فراهم می‌شود. پس از برداشتن، خونریزی‌ها معمولاً قطع می‌شوند و شانس بارداری بهبود می‌یابد.
• پولیپ در زن یائسه (علامت‌دار یا بدون علامت) برداشتن هیستروسکوپی تقریباً همیشه توصیه می‌شودبه دلیل ریسک بالاتر بدخیمی، رویکرد محافظه‌کارانه در یائسگی جایز نیست. پولیپ باید خارج و از نظر آتیپی بررسی شود.
• بیمار مصرف‌کننده تاموکسیفن با پولیپ هیستروسکوپی و پولیپکتومیشیوع بالای پولیپ و پتانسیل تغییرات بدخیم در این جمعیت، برداشتن را الزامی می‌کند. پیگیری منظم سالانه با سونوگرافی یا سونوهیستروگرافی توصیه می‌شود.
• نتیجه پاتولوژی: هیپرپلازی آتیپیک داخل پولیپ مدیریت به عنوان ضایعه پیش‌سرطانیاگر بیمار تمایل به حفظ باروری دارد، درمان با دوز بالای پروژستین و پیگیری دقیق هیستروسکوپیک ممکن است. در غیر این صورت یا در موارد عود، هیسترکتومی پیشنهاد می‌شود.
• عود پولیپ پس از پولیپکتومی ممکن است؛ هیستروسکوپی مجددپولیپ‌های جدید ممکن است در همان محل یا جای دیگر رشد کنند، به‌ویژه اگر عامل محرک (مانند استروژن بالا) ادامه یابد. عود در ۲-۵٪ موارد دیده می‌شود. تکرار هیستروسکوپی بی‌خطر و مؤثر است.

پولیپ‌های اندومتریال توده‌های شایعی هستند که اغلب خود را با لکه‌بینی یا خونریزی بین قاعدگی‌ها نشان می‌دهند. تشخیص دقیق با سونوهیستروگرافی و استاندارد طلایی یعنی هیستروسکوپی امکان‌پذیر است. پولیپکتومی هیستروسکوپی یک درمان سرپایی، مؤثر و با حداقل عارضه است که ضمن بهبود علائم، خیال شما را از بابت بدخیمی راحت می‌کند. اگر دچار خونریزی‌های نامنظم هستید، به پزشک زنان مراجعه کنید؛ شاید یک پولیپ کوچک مقصر اصلی باشد و با یک اقدام ساده، کیفیت زندگی شما به حالت عادی بازگردد.

سلب مسئولیت: این مقاله صرفاً جهت آگاهی‌بخشی عمومی ارائه شده و جایگزین مشاوره، تشخیص و درمان تخصصی پزشک نیست. هرگونه علامت یا یافته نیازمند بررسی توسط متخصص زنان می‌باشد.